Maak een melding

Via dit formulier kunt u melding maken van een discriminatie voorval. U kunt in het formulier aangeven of u contact met Discriminatie Meldpunt Groningen wilt hebben over de melding.

Ik wil graag een melding doen

Ik wil graag anoniem melding doen

Naam

E-mail

Adres

Postcode

Woonplaats*

Telefoon

Leeftijd

Nationaliteit

Omschrijving melding*

Ik wil een uitgebreide melding doen

Uitgebreide melding

Datum voorval

Plaats voorval

Door wie bent u gediscrimineerd?

Wat is de discriminatie grond:

Discriminatie naar:

indien anders,

Is er aangifte gedaan bij de politie?

Proces-verbaal nummer

Woonplaats*

Telefoon

E-mail

Omschrijving melding*

Ik wil graag contact met Discriminatie Meldpunt Groningen naar aanleiding van mijn melding

Vul uw contactgegevens in indien u contact zoekt met Discriminatie Meldpunt Groningen.

* Verplichte velden